Пожилой и старческий возраст
Грудная клетка с возрастом постепенно изменяет форму: происходит уменьшение ее поперечного размера в среднем отделе, расширение — в нижнем (рис. 226). При развитии старческого кифоза передне-задний размер грудной клетки увеличивается. Изменение формы обусловлено гипотонией и атрофией мышечного аппарата грудной клетки и диафрагмы. В реберных костях развивается остеопороз. Реберные хрящи кальцинируются, возникают дегенеративные изменения в реберно-позвоночных и грудино-реберных суставах. В результате вышеуказанных изменений в скелете и мышцах уменьшается эластичность грудной клетки и значительно снижается амплитуда дыхательных движений.
Рис. 226. Рентгенограммы органов полости грудной клбтки в прямой передней и левой боковой проекциях больной в возрасте 73 лет.
Рентгенологически, в результате атрофии мышц, тени их становятся менее интенсивными. Возрастной остеопороз ребер сопровождается повышением прозрачности скелета грудной клетки, в связи с чем легочный рисунок перекрыт им в меньшей степени, чем у лиц молодого возраста. Отчетливо видны кальцинированные реберные хрящи. Дыхательные экскурсии ребер уменьшаются.
Диафрагма. С возрастом отмечается постепенное преобладание сухожильных волокон над мышечными. Эластичность диафрагмы уменьшается. Диафрагма в пожилом и старческом возрасте уплощена, располагается на 1-1,5 ребра ниже, чем у лиц среднего возраста. Реберно-диафрагмальные углубления и экскурсии диафрагмы постепенно с возрастом также уменьшаются.
В результате ограничения дыхательных движений ребер и диафрагмы дыхание становится поверхностным, уменьшается общая емкость легких. Особенно ухудшается вентиляция передних отделов легких (средняя доля, язычковые сегменты), что способствует более частому возникновению в них воспалительных процессов и затяжному, хроническому течению заболевания.
Снижение тонуса мышцы диафрагмы приводит к развитию ограниченных растяжений (релаксация). Типичным местом возникновения ограниченной релаксации является передневнутренний отдел правого купола диафрагмы.
В рентгеновском изображении ограниченная релаксация диафрагмы в прямой проекции характеризуется появлением дополнительной, интенсивной, однородной полусферической тени, ограниченной снизу четким контуром центрального или заднего отдела купола диафрагмы. При исследовании в правой косой передней проекции определяется плавный, а в боковой — более резкий переход выбухающего отдела в неизмен^ный, обычно расположенный контур диафрагмы. Дыхательные экскурсии релаксиро-ванного отдела диафрагмы уменьшены.
Ограниченная релаксация купола диафрагмы требует дифференциального диагноза с патологическими образованиями, исходящими из грудной (доброкачественные опухоли, кисты легких, средостения и диафрагмы, осумкованный диафрагмальный плеврит) и брюшной полости (диафрагмальная грыжа, эхинококк, опухоль печени и др.). Для уточнения исходной локализации определяемой тени и изучения положения и толщины диафрагмы целесообразно применить диагностический пневмоперитонеум (рис. 227).
В пожилом и старческом возрасте инволютивные изменения мышечных волокон диафрагмы способствуют растяжению пищеводно-диафрагмальной мембраны, нарушению фиксации пищевода, что иногда приводит к свободному перемещению его кверху с выхождением кардиального отдела желудка в грудную полость (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).
Гортань. Хрящи гортани с возрастом подвергаются обызвествлению. До 30 лет кальцинация хрящей гортани происходит одинаково у мужчин и у женщин. В более позднем возрасте у мужчин обызвествление хрящей гортани происходит более интенсивно. Раньше всего соли кальция откладываются в щитовидном хряще, который к 50 годам обызвествляется почти полностью, перстневидный и черпаловидные хрящи обызвествляются к 60 годам. Полная кальцинация хрящей гортани наблюдается в 70- 80 лет.
Рис. 227. Ограниченная релаксаций диафрагмы в переднем отделе справа.
а *- рентгенограмма в правой боковой проекции; б — прицельная рентгенограмма при диагностическом пневмоперитонеуме.
В рентгеновском изображении обызвествление увеличивает контрастность хрящей гортани и улучшает их видимость. На уровне воздушного столба гортани кпереди и кзади от него видны неравномерные, глыбчатые обызвествления хрящей гортани, которые нередко проекционно перекрывают голосовую щель.
Трахея и бронхи подвергаются дистрофическим изменениям. Хрящи трахеи и бронхов постепенно обызвествляются, что наблюдается после 40 лет. Мышечные и эластические волокна их превращаются частично в фиброзные. Трахея и бронхи становятся ригидными, извилистыми. В связи с этим нарастает бронхиальная сопротивляемость и ограничивается дыхательная подвижность легких.
При рентгенологическом исследовании обызвествленные стенки трахеи и бронхов становятся отчетливо видимыми. Контуры их подчеркнуты, мелкофестончаты, структура неоднородна. На фоне воздушного столба трахеи и главных бронхов появляется поперечная исчерченность в виде интенсивных полос, образованных обызвествленными хрящами, чередующихся с полосами просветлений, соответствующих фиброзным связкам, высота которых примерно одинакова (рис. 228); нередко видны стенки обызвествленных долевых и сегментарных бронхов.
Плевра, пристеночная и легочная, видна у преобладающего большинства лиц пожилого возраста, что связано не только с возрастным уплотнением ее, но и является результатом ранее перенесенных заболеваний легких.
Паренхима легких в пожилом и старческом возрасте утрачивает эластичность, подвергается атрофии, альвеолярные перегородки истончаются. В связи с этим размеры альвеол увеличиваются до 0,3-0,35 мм (0,2- 0,25 мм в норме). Разрыв межальвеолярных перегородок способствует возникновению участков буллезных вздутий. Это приводит к уменьшению дыхательной поверхности легких. В рентгеновском изображении паренхима легких становится более прозрачной, особенно в основных сегментах нижней доли, где появляются более выраженные, неясно очерченные просветления.
Рис. 228. Рентгенограмма (а) легких и томограмма (б) трахео-бронхиального слоя в прямой проекции в пожилом возрасте. Кальцинация хрящей трахеи и бронхов.
Эмфизематозность легких особенно отчетливо определяется при исследовании в боковой проекции по увеличению размеров и повышению прозрачности ретростернального и ретрокардиального пространств.
Артерии и вены легких также изменяются. Преимущественно в стенке капилляров происходит замена эластических волокон фиброзными, что приводит к повышенной ригидности и ломкости их. Изменения сосудов легкого ведут за собой нарушения питания паренхимы, ухудшают газообмен между альвеолярным воздухом и кровью. Фиброзное уплотнение адвентиции прекапиллярной сети артериол приводит к частичному сужению их просвета, вплоть до облитерации; стенки субсегментарных и сегментарных сосудов уплотняются. В рентгеновском изображении сосудистые тени в пределах сегментов легких приобретают большую интенсивность, становятся более выпрямленными, деформированными.
Лимфатические сосуды периферической сети, начиная с 40-летнего возраста, частично запустевают. В старческом возрасте наблюдается истончение, деформация, рубцовая облитерация лимфатических сосудов глубокой лимфатической сети, что усиливает сетчатую деформацию легочного рисунка.
Лимфатические узлы фиброзно уплотнены, рубцово изменены, нередко обызвествлены. В результате блокирования отдельных звеньев лимфатической сети лимфообращение в легком нарушено. Поэтому у лиц старческого возраста снижается возможность лимфогенного распространения патологических процессов. Реакция лимфатических узлов на воспаление в легком обычно не сопровождается выраженной их гиперплазией. В рентгеновском изображении определяют в основном обызвествленные лимфатические узлы.
Соединительнотканная строма легкого с возрастом подвергается атрофии, а местами гиперпластическим изменениям, проявляющимся развитием грубых коллагеновых волокон, которые образуют диффузную сетчатость. Вследствие этого некоторая часть альвеол, ацинусов, долек подвергается сморщиванию, другая, как было указано выше, буллезно вздувается. В рентгеновском изображении, преимущественно у лиц старческого возраста, уплотненная соединительнотканная строма легкого образует крупную и мелкую, подчеркнутую ячеистую структуру и короткие линейные тени, что приводит к усилению и деформации легочного рисунка.
Корни легких в старческом возрасте дают тень большей интенсивности и неоднородной структуры. Это обусловлено наличием обызвествленных лимфатических узлов, уплотнением межуточной ткани, стенок сосудов и бронхов. В результате обызвествления хрящей отчетливо дифференцируются стенки бронхов в виде параллельных линий и кольцевидных теней их поперечных сечений. Иногда наблюдается некоторое расширение и повышение интенсивности теней корней, а также выпуклость наружного контура, обусловленные расширением легочной артерии в результате ее атероматоза. Поперечные сечения указанных ветвей легочной артерии иногда ошибочно принимают за увеличенные лимфатические узлы.
Легочный рисунок. Легкие у лиц пожилого и старческого возраста в рентгеновском изображении отличаются повышенной прозрачностью. Легочный рисунок более интенсивен, обогащен и деформирован. Тени сосудов выпрямлены, более интенсивны и четко очерчены преимущественно в прикорневых зонах. В результате обызвествления хрящей продольно расположенные бронхи образуют трубчатые просветления, отграниченные прерывистыми, тонкими, параллельными, пунктирными линиями, а поперечные их сечения — мелкие, кольцевидные тени, близко прилежащие друг к другу. В срединных и периферических зонах легочный рисунок имеет полиморфно-сетчатую структуру, на фоне которой определяются мелкие овальные и звездчатые очаговоподобные тени и отграниченные мелкие участки более повышенной прозрачности, буллезной эмфиземы.
Источник
Экскурсия диафрагмы с возрастом увеличивается или уменьшается
Изменения, связанные с возрастной перестройкой дыхательного аппарата, убедительно подтверждены многочисленными исследованиями. С 30-летнего возраста площадь поверхности альвеол сокращается — на 4% за каждое десятилетие. С уменьшением площади альвеолярной поверхности происходит ослабление силы поверхностного натяжения альвеол, что отрицательным образом сказывается на альвеолярном газообмене и объемно-скоростных характеристиках форсированного выдоха.
Альвеолы приобретают уплощенную вытянутую форму, за счет чего уменьшается площадь газообмена. Было доказано, что эффективность газообмена снижается
на 0,5% ежегодно. Кроме того, расширяются альвеолярные ходы, истончаются стенки альвеол и уменьшается количество оплетающих их капилляров. Из-за уменьшения общей поверхности функционирующего альвеолярного эпителия и утолщения альвеолярно-капиллярной мембраны снижается диффузионная способность легких.
Макроанатомические изменения включают в себя кифоз, кальциноз реберных хрящей и декальцинацию ребер, приводящих к уменьшению поперечного диаметра грудной клетки, потере плотности кости и нарастающей ригидности грудной стенки. Истончаются межпозвоночные диски и уменьшается высота тел позвонков. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму, не имеющую, как полагают, существенного функционального значения.
Комплайнс грудной стенки меняется так, что в 70-летнем возрасте на преодоление силы сопротивления грудного каркаса затрачивается 70% от общей эластической работы дыхания, тогда как в 20-летнем возрасте только 40%. Потеря мышечной массы, напрямую связанная с ослаблением силы и выносливости дыхательной мускулатуры, сопровождается более выраженной зависимостью от участия в акте дыхания мышц брюшной стенки (вспомогательной дыхательной мускулатуры).
(а) Мужчина 54 лет с жалобами на кашель и недомогание. При рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции определяются объемное уменьшение верхней доли правого легкого, узелок в верхней доле правого легкого со спикулообразным контуром, лимфаденопатия корня правого легкого и средостения. Данная картина соответствует распространенному раку легких.
(б) На снимке в боковой проекции визуализируется выраженное утолщение задней стенки промежуточного бронха, что подтверждает наличие лимфаденопатии корня правого легкого и средостения. При бронхоскопической биопсии выявлена инвазивная форма аденокарциномы.
Снижается эластическая тяга легочной ткани, в результате чего увеличивается объем закрытия и уменьшается легочный комплайнс, который с возрастом становится более частотозависимым. По мере увеличения ригидности грудной стенки происходят дальнейшие нарушения комплайнса, влекущие за собой прогрессирование феномена «воздушной ловушки», увеличение емкости закрытия и проблемы с газообменом. Также с возрастом ослабевает кашлевой рефлекс и сила кашлевого толчка, снижается мукоцилиарный клиренс (вслед за атрофией псевдомногослойного мерцательного эпителия бронхов), ослабевает реакция на чужеродный антиген и усиливается орофарингеальная колонизация грамотрицательными бактериями.
Этих изменений вкупе с повышенным риском аспирации из-за сниженного тонуса нижнего пищеводного сфинктера вполне достаточно для поддержания высокого риска нозокомиальной и вентиляторно-ассоциированой пневмонии.
Врач должен быть готов к тому, что у пожилого пациента с травмой будут «трудные» дыхательные пути. Так, неустранимая флексионная деформация шейного отдела позвоночника, вторичная по отношению к ревматоидному артриту или анкилозирующему спондилиту, или дегенеративные изменения височно-нижнечелюстных суставов, препятствующие полному открыванию рта, могут повышать сложность интубации. К тому же, наличие приобретенного легочного заболевания рестриктивного или обструктивного характера уменьшает легочные резервы.
Имея сниженный исходный уровень РаО2 и повышенный РаСО2 такие больные предрасположены к быстрой декомпенсации. Низкая жизненная емкость легких, как и ухудшение вентиляционно-перфузионных отношений, будет вызывать дальнейшее снижение артериального парциального давления кислорода с меньшей чувствительностью этого показателя к вспомогательной кислородной поддержке.
Как отмечалось выше, грудная стенка с возрастом становится малоподвижной и хрупкой. Такая повышенная ригидность в сочетании с остеопорозом повышает риск переломов ребер и обусловленных ими ушибов легких. У пожилых людей множественные переломы ребер, особенно при наличии флотирующего участка грудной клетки, связаны с высокой частотой осложнений (ателектаз, пневмония, дыхательная недостаточность) и летальных исходовю У пациентов с флотирующим переломом возраст является важным прогностическим критерием исхода и находится в прямой связи с показателем смертности.
Заболеваемость и смертность у пожилых больных с торакальной травмой в два раза выше, чем у людей с аналогичными повреждениями, но моложе по возрасту. Риск пневмонии у каждого пожилого больного с переломом ребер возрастает
на 27%, а риск летального исхода — на 19%. Кроме того, у пожилых травматологических больных прослеживаются определенные отношения между возрастом и развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых. Johnston с соавт. продемонстрировали, что независимо от тяжести травмы риск развития этого синдрома постоянно увеличивается вплоть до 60-69 лет.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
